Rakovina prsníka (rakovina prsníka)

definícia

Rakovina prsníka je najbežnejším zhubným nádorom mliečnej žľazy a najčastejším zhubným nádorom u žien. Zistené a liečené včas, väčšina chorôb je liečiteľná.

Histologicky je rakovina prsníka rozdelená na invazívny duktálny karcinóm (podľa novej klasifikácie nešpecifický typ [NST]), invazívny lobulárny, tubulárny, mucinózny a dreňový karcinóm. Duktálne karcinómy sú najbežnejšie na úrovni 70 - 80%; Lobulárne karcinómy sú menej časté s 10 - 15% percentami. Rôzne typy sa líšia aj z hľadiska svojej prognózy.

Prekancerózy u rakoviny prsníka zahŕňajú:

  • Intraduktálna atypická hyperplázia (ADH)
  • Lobulárna intraepiteliálna neoplázia (LIN)
  • Plochá epiteliálna atypia (FEA)
  • Duktálny karcinóm in situ (DCIS).

V porovnaní s inými prekurzormi rakoviny prsníka má DCIS najvyššie riziko vzniku zjavnej rakoviny.

Ďalšími metódami klasifikácie rakoviny prsníka sú klasifikácia podľa veľkosti primárneho nádoru a rozsahu metastáz na základe kritérií TNM, molekulárneho podtypu, rýchlosti expresie jadrového proteínu Ki67 a rýchlosti génovej expresie.

Opakovanie rakoviny prsníka v ipsilaterálnom prsníku, na ipsilaterálnej stene hrudníka vrátane nadložnej kože, regionálnych lymfatických uzlinách podpazušia, supraklavikulárnej a infraklavikulárnej oblasti a pozdĺž vnútorných prsných ciev sa označuje ako lokálne alebo lokoregionálne recidívy. Lokálny alebo lokoregionálny relaps je možné izolovať alebo kombinovať so vzdialenými metastázami v iných orgánových systémoch.

Epidemiológia

Vo všetkých priemyselných krajinách je rakovina prsníka najbežnejšou rakovinou u žien, a to na úrovni okolo 30,5%; V súčasnosti sa u jednej z ôsmich žien vyvinie rakovina prsníka niekedy v živote. Priemerný vek vzniku rakoviny prsníka je okolo 64 rokov, čo je o niekoľko rokov menej ako priemer všetkých druhov rakoviny. Celkovo sa u 69 000 žien každý rok rozvinie rakovina prsníka a každoročne na ňu zomrie viac ako 17 850 žien. Ročne je diagnostikovaných približne 6 500 karcinómov in situ. Päťročná prevalencia rakoviny prsníka je 311 400, desaťročná prevalencia 559 900. Relatívna 5-ročná miera prežitia dosahuje 88%, relatívna 10-ročná miera prežitia 82%. Lokálne recidívy po operácii na zachovanie prsníka a ožarovaní sa vyskytujú s frekvenciou 5–10% (po 10 rokoch).

Zavedenie programu mamografického skríningu 2005 - 2009 v Nemecku pre ženy vo veku 50 až 69 rokov znamenalo, že v prvej fáze bolo veľa nádorov zistených oveľa skôr ako bez skríningu. Miera výskytu v príslušnej vekovej skupine pôvodne rástla míľovými krokmi, len od roku 2009 kontinuálne klesala. Aj u mužov sa môže rozvinúť rakovina prsníka, ale oveľa menej často (približne 1: 100).

príčiny

Príčina rakoviny prsníka nie je známa. Dôležitú úlohu však majú určité rizikové faktory:

Vek

Riziko ochorenia stúpa s vekom. Mladšie ženy sú postihnuté zriedka, iba od 40. roku života a najmä od 50. roku života sa riziko zvyšuje, približne od 70. roku života opäť klesá. Každá štvrtá postihnutá osoba je mladšia ako 55 rokov a každá desiata osoba je mladšia ako 45 rokov.

Hormonálne faktory

  • skorá menarché
  • neskorá menopauza
  • Postmenopauzálna hormonálna substitučná liečba
  • neskoré alebo žiadne tehotenstvo.

Inhibítory ovulácie obsahujúce hormóny majú naopak na pravdepodobnosť ochorenia iba okrajový vplyv.

Mamografická hustota

Mamografickú hustotu ovplyvňuje veľké množstvo faktorov, napríklad hormonálna substitučná liečba obsahujúca estrogén. Ženy s vysokou mamografickou hustotou (menej tuku a viac žľazového a spojivového tkaniva) majú päťnásobne zvýšené riziko ochorenia.

Hustotu prsníka možno pomocou mamografie rozdeliť na štyri rôzne stupne hustoty:

  • Stupeň hustoty I: transparentný, dobre priehľadný
  • Stupeň hustoty II: stredne priehľadný
  • Stupeň hustoty III: tesný
  • Stupeň hustoty IV: mimoriadne hustý.

Genetické faktory

Asi 30% všetkých žien s rakovinou prsníka v Nemecku má rodinnú anamnézu rakoviny prsníka a spĺňa kritériá na zaradenie do genetického testovania ustanovené a potvrdené Nemeckým konzorciom pre familiárne karcinómy prsníka a vaječníkov. Genetický test by sa mal ponúknuť, ak existuje rodinná alebo individuálna záťaž spojená s pravdepodobnosťou najmenej 10% detekcie mutácií.

Rodinnými rizikovými konšteláciami, v ktorých sa odporúčajú konzultácie a genetické testy, sú rodiny (buď na matke alebo na otcovi) s chorobami najmenej:

  • 3 ženy s rakovinou prsníka *
  • 2 ženy s rakovinou prsníka, z toho 1 choroba <51 rokov
  • 1 žena s rakovinou prsníka a 1 žena s rakovinou vaječníkov *
  • 2 ženy s rakovinou vaječníkov *
  • 1 žena s rakovinou prsníka a vaječníkov *
  • 1 žena s rakovinou prsníka ≤35 rokov
  • 1 žena s bilaterálnym karcinómom prsníka ≤50 rokov
  • 1 muž s rakovinou prsníka a 1 žena s rakovinou prsníka alebo vaječníkov *.

* bez ohľadu na vek

V závislosti od výsledku genetického vyšetrenia a výpočtu individuálneho rizika možno v mnohých prípadoch ponúknuť účasť na takzvanom zosilnenom včasnom odhalení rakoviny prsníka.

Zárodočné mutácie v génoch BRCA1, BRCA2, PALB2 alebo RAD51C sú spojené s vysokým rizikom ochorenia. Asi u 65% všetkých žien s mutáciami BRCA-1 sa ochorenie rozvinie pred sedemdesiatkou, u BRCA-2 je to asi 45%. Ženy s vysoko rizikovými génmi pre rakovinu prsníka ochorejú asi o 20 rokov skôr ako ženy bez rizika a majú celoživotné riziko vzniku rakoviny prsníka u 50–80%, 60% pravdepodobnosť, že sa vyvinie aj opačný prsník, a riziko 10 -40% na rozvoj rakoviny vaječníkov. Pacienti s germinálnymi mutáciami v génoch STK11 (Peutz-Jeghersov syndróm), ATM (Ataxia teleangiectasia), PTEN (Cowdenov syndróm), CHEK-2 alebo iných génoch majú stredné riziko

Medzi ďalšie rizikové faktory patria:

  • Obezita a sedavý životný štýl po menopauze
  • zvýšená konzumácia alkoholu (RR 1,46 pri ≥45 g alkoholu / deň)
  • Dym
  • Žiarenie hrudníka v detstve (napr. Lymfóm)
  • kontralaterálny karcinóm prsníka (primárny karcinóm).

Patogenéza

Epidemiologické štúdie ukazujú, že patogenéza rakoviny prsníka je multifaktoriálna udalosť, pre ktorú sú známe vyššie uvedené rizikové faktory.

Príznaky

Asi polovica rakoviny prsníka sa vyskytuje v hornej vonkajšej oblasti prsníka, asi 15% vo vnútornej hornej oblasti. Ľavý prsník je postihnutý o niečo častejšie ako pravý.

Známky možnej rakoviny prsníka

Známky možnej rakoviny prsníka sú:

  • hmatateľná hrčka (zvyčajne hmatateľná iba od veľkosti približne 1 - 2 cm), v závislosti od umiestnenia, povahy pŕs a veľkosti pŕs. Podozrivé uzly sa nebudú hýbať, budú sa cítiť pevné a bezbolestné.
  • Kožné zmeny nad nádorom, napr. B. pomarančová koža (peau d’orange), stiahnutie kože, zmena obrysu, asymetria prsníka, stiahnutie bradavky, vylučovanie alebo krvácanie z bradavky na postihnutej strane, začervenanie a prehriatie pri zápalovom rakovine prsníka.
  • hmatateľne zväčšené lymfatické uzliny v podpazušnej alebo supraklavikulárnej oblasti.

V pokročilom štádiu môže dôjsť k úbytku hmotnosti a zníženiu výkonnosti. Indikáciou možných metastáz je lymfedém ramena v dôsledku metastáz v axile lymfatických uzlín, bolesť kostí v prípade kostných metastáz, kašeľ a dýchavičnosť v prípade pľúcnych a / alebo pleurálnych metastáz, žltačka a zlyhanie pečene v prípade pokročilého štádia. pečeňové metastázy alebo neurologické príznaky v prípade mozgových metastáz.

Diagnóza

Diagnóza lokalizovaného ochorenia

U pacientok s rakovinou prsníka, nejasnými alebo podozrivými nálezmi a tiež s prekanceróznymi ochoreniami sú k dispozícii okrem dôkladného klinického vyšetrenia aj tieto diagnostické metódy:

  • Mamografia vrátane ďalších mamografických snímok (napr. Zväčšovacia mamografia)
  • Ultrazvuk pŕs s vysokofrekvenčnými sondami (7,5–12 MHz analogicky s odporúčaním DEGUM)
  • intervenčné metódy, ako je puncová biopsia a vákuová biopsia
  • Zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) s podávaním kontrastnej látky
  • Galaktografia
  • Pneumocystografia (do značnej miery nahradená technológiou vysokofrekvenčnej sonografie)
  • Jemná aspirácia ihlou (iba v osobitných jednotlivých prípadoch, napr. Punkcia axilárnych lymfatických uzlín).

Základné vyšetrenia

Základné skúšky sú:

  • Anamnéza a klinické vyšetrenie prsníkov: kontrola, prehmatanie prsníkov a lymfodrenážnych oblastí
  • Mamografia
  • Ultrazvukové.

Ak klinické vyšetrenie prsníka odhalí abnormálny nález, diagnóza sa má doplniť vhodnými zobrazovacími postupmi a v prípade potreby histologickým vyšetrením.

V kombinácii s histologickým spracovaním predoperačne odobratých razníc vrátane imunohistochemických nálezov získaných tam (estrogénový a progesterónový receptor, stav HER2) v rámci preterapeutickej konzultácie umožňujú uvedené neinvazívne a invazívne diagnostické metódy cielené chirurgické plánovanie.

terapia

V lokálne obmedzenom, lokálne pokročilom a lokálne relabujúcom štádiu je terapeutické tvrdenie liečivé pomocou multimodálnej terapie. Okrem operácie zahŕňa ožarovanie a liekovú terapiu s použitím antihormonálnych, cytostatických, cielených a osteoprotektívnych liekov. V metastatickom štádiu je nárok na liečbu paliatívny s cieľom zmierniť príznaky a predĺžiť čas prežitia.

Operatívna terapia

Najmä zavedenie biopsie sentinelovej uzliny viedlo k pokroku v chirurgickej liečbe primárneho karcinómu prsníka. Obmedzením konvenčnej axilárnej lymfadenektómie na prípady s klinicky alebo sonograficky postihnutými axilami redukuje asi 70–80% pacientov chirurgický radikalizmus, a tým aj krátkodobú a dlhodobú chorobnosť.

Zvýšené používanie intramamárnych rekonštrukcií technikou chlopne rotácie žliaz a krytie defektov pomocou lokálnych techník chlopne, najmä pomocou torako-epigastrických klzných chlopní, umožňuje konzerváciu prsníka aj pri väčších resekciách tkaniva s prijateľnými kozmetickými výsledkami a pri maximálnej obnovenej integrite tela. onkologická bezpečnosť.

Systémová terapia

V primárnej systémovej terapii viedla chemoterapia - v prípade nádorov negatívnych na receptory - k značným histopatologickým pomerom úplnej remisie, takže bolo možné operovať karcinómy prsníka, ktoré sa predtým považovali za nefunkčné, a zvýšiť tak počet operácií šetriacich prsník.

Pooperačná rádioterapia zlepšuje lokálnu kontrolu nádoru a znižuje úmrtnosť. To platí tak pre perkutánnu rádioterapiu po chirurgickom zákroku šetriacom prsník, ako aj po mastektómii.

Systematická adjuvantná liečba získala nový status v dôsledku renesancie adjuvantnej endokrinnej liečby u postmenopauzálnych žien s nádormi pozitívnymi na hormonálne receptory. Najmä u postmenopauzálnych pacientov s nádormi narúšajúcimi endokrinný systém sa ukázalo ako perspektívne použitie inhibítorov aromatázy ako počiatočnej liečby, ako sekvenčnej liečby („switch“) a vo forme rozšírenej adjuvantnej liečby po pravidelných 5 rokoch liečby tamoxifénom.

Aj pri optimálnej systémovej chemoterapii s adjuvantom je možné v krátkodobom a strednodobom horizonte očakávať ďalšie terapeutické úspechy, ak sa použijú taxány alebo chemoterapia intenzívna a intenzívna. Výsledky adjuvantnej liečby trastuzumabom pritiahli osobitnú pozornosť.

predpoveď

Prognóza rakoviny prsníka je primárne určená stupňom a biológiou ochorenia. Miera hojenia a doba prežitia sa za posledných niekoľko desaťročí vďaka pokrokom v diagnostike a terapii výrazne zlepšili. Väčšina chorôb s rakovinou prsníka je uznaná včas a je liečená v súlade s pokynmi.

Úmrtnosť špecifická pre rakovinu tiež v posledných rokoch neustále klesá. Relatívna 5-ročná miera prežitia všetkých pacientov je 87%, u pacientov s lokálne obmedzenými štádiami je významne vyššia. V prípade rakoviny prsníka je však potrebné počítať s lokálnymi recidívami alebo metastázami aj po dlhšej dobe, takže je nevyhnutná dôsledná následná starostlivosť.

Keď sa vyskytnú lokálne recidívy, stredná hodnota päťročného prežitia je 65%, s recidívami na hrudnej stene po mastektómii alebo recidívami v podpazuší 50% a 55%, s multilokálnymi lokoregionálnymi recidívami 21%.

profylaxia

Všeobecné odporúčania

Všeobecné odporúčania na prevenciu rakoviny prsníka sú:

  • Vyvarujte sa obezite a prírastku hmotnosti po menopauze
  • pravidelné cvičenie
  • Prestať fajčiť
  • Zdržať sa nadmernej konzumácie alkoholu.

Opatrenia včasného odhalenia

Zákonný program včasnej detekcie ponúka ženám od 30 rokov možnosť každoročného palpačného vyšetrenia lekárom. Kvalitný mamografický skríningový program bol predstavený v Nemecku v rokoch 2005 až 2009 a pozýval ženy vo veku od 50 do 69 rokov na röntgenové vyšetrenie prsníka každé dva roky. Celkovo asi tretinu zníženia úmrtnosti spôsobenej rakovinou prsníka za posledných niekoľko desaťročí možno pripísať včasnej mamografickej detekcii. Nemecké odborné spoločnosti navyše v rámci samovyšetrenia naďalej odporúčajú raz mesačne sa pozrieť a cítiť prsník v zrkadle.

Opatrenia u žien so známkami génov pre rakovinu prsníka

Jedinou metódou znižovania rizika u zdravých žien s dôkazom génov pre rakovinu prsníka bola doteraz iba preventívna bilaterálna mastektómia. Okrem toho sa odporúča bilaterálna ovariektómia kvôli zvýšenému riziku rakoviny vaječníkov. Profylaktická mastektómia znižuje riziko vzniku rakoviny prsníka o viac ako 95%.

Intenzívnym skríningovým vyšetrením, ktoré je alternatívou k mastektómii, nemožno zabrániť rakovine prsníka, ale je možné ju diagnostikovať a liečiť vo veľmi skorom štádiu nádoru. Včasné zistenie by sa malo robiť iba v centrách, ktoré sa špecializujú na familiárny karcinóm prsníka a vaječníkov.

Medzi opatrenia včasného odhalenia u žien s vysokým rodinným rizikom patria:

  • polročné lekárske vyšetrenie prsníkov
  • polročná sonografia prsníkov
  • každoročná mamografia
  • každoročné MRI prsníkov.

Tieto opatrenia musia začať oveľa skôr, ako je bežné pre bežnú populáciu. Program odporúčame začať vo veku 25 alebo 5 rokov pred najskorším vekom v rodine. Ak sa rakovina prsníka objaví v počiatočnom štádiu, šanca na vyliečenie je 85%.