dna

definícia

Dna je jednou z purínových metabolických chorôb. Postihuje hlavne mužov starších ako 40 rokov. Dna sa šíri svetlicami a môže byť akútna alebo chronická. Pri zvýšenej koncentrácii kyseliny močovej v krvi (hyperurikémia) sa soli kyseliny močovej, takzvané uráty, ukladajú artikulárne a parartikulárne. Hyperurikémia je biochemicky definovaná ako zvýšená hladina kyseliny močovej v sére ≥ 6,5 mg / dl alebo 390 µmol / l. Kryštály kyseliny močovej vedú k rýchlemu nástupu zápalu, čo je skutočná dna. To je sprevádzané silnými bolesťami, prehriatím, citlivosťou a opuchmi. Dna alebo dnová artritída je takpovediac klinickým prejavom hyperurikémie. 90 percent prvého záchvatu dny je monoartritída. Hlavným miestom prejavu je metatarsofalangeálny kĺb (podagra). Diagnóza sa vykonáva klinicky. Terapia je primárne zameraná na zmiernenie bolesti a zápalu. Okrem toho musí byť znížená hladina kyseliny močovej. Bez liečby je deštrukcia kostí a chrupaviek a poškodenie obličiek povinné.

Epidemiológia

Prevalencia hyperurikémie je medzi 15 a 25 percentami, prevalencia dny sa udáva ako 1 až 2 percentá. Muži sú postihnutí významne častejšie ako ženy. V závislosti od zdroja existujú rozdiely medzi pohlaviami od 4: 1 do 10: 1.Pretože estrogény podporujú vylučovanie kyseliny močovej, chránia pred hyperurikémiou a dnou. Predmenopauzálne ženy ho teda dostanú zriedka.

Dna je jednou z chorôb blahobytu. Počet chorých sa každým rokom zvyšuje. Populačné údaje zo Spojeného kráľovstva ukázali v roku 1999 prevalenciu 1,4 percenta. V roku 2012 to stúplo na 2,5 percenta. Pozorovali sa rozdiely závislé od veku a pohlavia. U mužov> 65 rokov bola prevalencia 7 percent; u žien starších ako 85 rokov stúpla na 2,8 percenta.

Pacienti s komorbiditami sú postihnutí dnou oveľa častejšie ako pacienti bez komorbidít.

príčiny

Dna je zápalová reakcia na uložené kryštály kyseliny močovej. Kyselina močová sa produkuje endogénne z metabolizmu vlastných purínov v tele, adenínu a guanínu, ktoré sa tvoria pri štiepení DNA. Puríny prijímame tiež exogénne spolu s jedlom. Kyselina močová je v krvi prítomná ako urát. Asi 80 percent z neho sa vylučuje obličkami. Filtruje sa glomerulárne a úplne sa absorbuje v proximálnom tubule. Následne sa časť z neho vylučuje do distálneho tubulu. Zvyšných 20 percent sa stratí cez črevá.

Zvýšená hladina kyseliny močovej v krvi sa nazýva hyperurikémia. Rozlišuje sa medzi primárnou a sekundárnou hyperurikémiou.

Primárna hyperurikémia

Primárna hyperurikémia je geneticky podmienená pri 90 percentách zvýšenia všetkej koncentrácie kyseliny močovej a je založená na zníženom vylučovaní kyseliny močovej alebo zvýšenej syntéze kyseliny močovej.

Porucha vylučovania kyseliny močovej obličkami

Takmer celý podiel (približne 99 percent) primárnej hyperurikémie možno pripísať zhoršeniu tubulárneho vylučovania kyseliny močovej. Zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej má symptomatický účinok ako záchvat dny. Väčšinou to vyplýva z konzumácie potravín bohatých na puríny, ako aj zo zvýšenej konzumácie alkoholu alebo nápojov obsahujúcich fruktózu. Mäso, vnútornosti, ryby a strukoviny sú obzvlášť bohaté na purín, alkohol (najmä pivo) zvyšuje koncentráciu kyseliny močovej a súčasne znižuje jej tubulárne vylučovanie. Strava s nízkym obsahom vápnika tiež zvyšuje riziko vzniku primárnej hyperurikémie. Okrem toho sú zvýšené hladiny kyseliny močovej často spojené s nadváhou, obezitou a metabolickým syndrómom.

Zvýšená tvorba kyseliny močovej

Asi 1 percento primárnej hyperurikémie je dôsledkom nadprodukcie kyseliny močovej v dôsledku metabolických porúch. Medzi najdôležitejšie choroby v tejto súvislosti patria Lesch-Nyhanov syndróm (LNS) a Kelley-Seegmillerov syndróm (KSS). U LNS vedie porucha génu HPRT1 (Xq26) k úplnému deficitu hypoxantín-guanín-fosforibozyltransferázy (ťažká forma). V chladiacom mazive mutácia v géne HPRT1 (Xq26) spôsobuje neúplný nedostatok hypoxantín-guanín-fosforibozyl-transferázy (ľahšia forma). U oboch syndrómov je nedostatočné opätovné použitie a zvýšená syntéza purínov. Dedičstvo je tiež recesívne viazané na X. Ďalšou veľmi zriedkavou príčinou je nadmerná aktivita fosforibozylpyrofosfát syntetázy. Vďaka tomu sa zvyšuje tvorba purínových nukleotidov a kyseliny močovej.

Sekundárna hyperurikémia

Sekundárna hyperurikémia predstavuje 10 percent všetkých zvýšení hladín kyseliny močovej. Vznikajú ako súčasť iného základného ochorenia alebo situácie so zníženým vylučovaním alebo zvýšenou tvorbou kyseliny močovej.

Znížené vylučovanie kyseliny močovej

Možnosti, ktoré vedú k zníženému tubulárnemu vylučovaniu kryštálov kyseliny močovej, sú okrem dysfunkcie obličiek predovšetkým:

  • Zvýšený záchvat ketolátok, napríklad v dôsledku ketoacidózy v dôsledku pôstu alebo kómy: Ketónové telieska inhibujú vylučovanie kyseliny močovej.
  • Zvýšená tvorba laktátu, najmä pri laktátovej acidóze: Laktát súťaží s vylučovaním kyseliny močovej.
  • Nedostatok intravaskulárneho objemu, napríklad pri dehydratácii a cukrovke insipidus: Reabsorpcia sodíka sa zvyšuje v dôsledku zvýšenej koncentrácie aldosterónu. Pretože reabsorpcia kyseliny močovej je spojená s sodíkom, vylučuje sa menej kryštálov urátu.
  • Endokrinné ochorenia, najmä hyperparatyreóza, hypotyreóza a akromegália: Pri týchto ochoreniach je vylučovanie kyseliny močovej ovplyvňované obvodmi hormonálnej kontroly.
  • Intoxikácia, napríklad olovom, berýliom, kyselinou benzoovou, oxidom uhoľnatým a plesňami: Tieto vedú k toxickému poškodeniu obličiek.
  • Lieky, ktoré bránia procesom vylučovania kyseliny močovej obličkami v proximálnom tubule, najmä:
    o kyselinu acetylsalicylovú
    o Slučkové diuretiká, ako je furosemid, torasemid a piretanid
    o Tiazidové diuretiká, ako je hydrochlorotiazid (HCT), chlortalidón a xipamid
    o Imunosupresíva, ako je cyklosporín
    o nesteroidné protizápalové lieky, ako je oxyfenbutazón a fenylbutazón
    o antituberkulózne lieky, ako je pyrazínamid a etambutol.

Zvýšená tvorba kyseliny močovej

Zvýšený obrat buniek vedie k zvýšenej tvorbe kyseliny močovej, napríklad pri:

  • Zhubné ochorenia s rozpadom nádorových buniek, napríklad pri hemoblastózach, ako je leukémia a polycytémia vera, a po liečbe nádormi cytostatikami alebo ožarovaním.
  • Hemolytická anémia, najmä hemofília
  • Systémové ochorenia s nadmerným rastom buniek, ako je psoriáza
  • Chirurgické zákroky s chirurgicky vyvolanou smrťou buniek.

Patogenéza

Dnová artritída alebo záchvat dny sú klinickým prejavom hyperurikémie. Toto je definované ako zvýšenie kyseliny močovej v sére o ≥ 6,8 mg / dl (408 μmol / L). Pod touto medznou hodnotou je kyselina močová prítomná v rozpustenej forme pri normálnej teplote tela a fyziologickej hodnote pH. Ak náhle stúpne koncentrácia kyseliny močovej alebo ak sa prekročí hranica rozpustnosti kyseliny močovej, vyzrážajú sa kryštály kyseliny močovej. Okolo tohto agregátu urátov sa vytvára lokálny zápal. Leukocyty migrujú do reaktívnej oblasti (zvyčajne okolo-, para- alebo intraartikulárne) a produkujú zápalové cytokíny. Ak je metabolizmus anaeróbny, monocyty a granulocyty fagocytujú kryštály kyseliny močovej za tvorby laktátu. V tomto procese sa uvoľňujú mediátory zápalu lyzozómov. Vyvolávajú synovitídu a klesá pH. Pri poklese hodnoty pH sa tvoria ďalšie kryštály kyseliny močovej, ktoré sa hromadia alebo sa ukladajú: záchvat dny.

Príznaky

Etapy

V nemecky hovoriacom svete je primárna dna rozdelená do stupňov podľa klinického obrazu. Existujú:

  • asymptomatická predispozícia na dnu pri familiárnej / primárnej hyperurikémii
  • akútny záchvat dny
  • medzikritické fázy
  • chronické štádium.

Predtým, ako sa dna prejaví, sa však v synoviálnej tekutine už nachádzajú kryštály kyseliny močovej. Preto od tohto okamihu možno predpokladať chronický proces. Toto je zohľadnené v nedávno navrhnutej novej inscenácii (publikovanej v časopise Annals of the Reumatic Diseases; ARD).

  • Fáza A: hyperurikémia, ale bez dôkazov o usadeninách kryštálov urátu
  • Fáza B: mikroskopické alebo obrazové dôkazy o zhlukoch kryštálov urátu
  • Fáza C: urátové usadeniny kryštálov s predchádzajúcimi alebo súčasnými príznakmi akútnych záchvatov dny
  • Fáza D: pokročilá dna, ktorá si vyžaduje špeciálny zásah.

Príznaky

Ak sa hyperurikémia stane symptomatickou ako dna alebo dnová artritída, príznaky akútneho záchvatu dny sú pôsobivé. U 75 percent pacientov s neliečenou dnou sa asi po 20 rokoch vyvinie chronická topická forma. Môžu výrazne obmedziť fyzickú funkčnosť a zhoršiť kvalitu života.

Akútny záchvat dny

Akútny záchvat dny alebo artritídy urica sa zvyčajne prejavuje ako akútne sa vyskytujúca monartritída s výraznými miestnymi známkami zápalu a značnou bolesťou. Najskôr je najčastejšie postihnutý kĺb metatarsofalangeálneho kĺbu palca na nohe (asi 60 percent), potom nasleduje priehlavok a členok (asi 15 percent), kolená (asi 10 percent), zápästia a kĺby prstov, najmä metatarsofalangeálny kĺb palca (cca 5 percent). Ďalším primárnym umiestnením je lakťový kĺb, tu najmä olecranon bursa, a ramenný kĺb. Zriedkavo sú ovplyvnené aj bedrové kĺby, bedrová oblasť a stydké uzliny.

Zápaly sú rôzne označené v závislosti od regiónu:

  • Podagra: Zápal metatarsofalangeálneho kĺbu palca na nohe
  • Gonagra: zápal kolenného kĺbu
  • Chiragra: zápal zápästia a prstov
  • Pechiagra: zápal lakťového kĺbu
  • Omagra: zápal ramenného kĺbu
  • Coxagra: zápal bedrového kĺbu
  • Ischiagra: zápal bedrovej oblasti
  • Pudendagra: zápal lonovej symfýzy.

Bolesť počas akútneho záchvatu dny sa označuje ako mimoriadne silná a takmer neznesiteľná. Pacienti zvyčajne netolerujú ani najmenší dotyk, napríklad z tenkého plátna alebo látky. Bolesť sa objavuje predovšetkým v noci a je prítomná pri pohybe aj v pokoji.

Akútny záchvat zvyčajne ustúpi po niekoľkých dňoch. Spravidla nasledujú intervaly bez symptómov rôznej dĺžky. Ako choroba postupuje, záchvaty dny sa opakujú v nepravidelných intervaloch.

Chronická dna

Ak hyperurikémia pretrváva, usadeniny urátu sodného, ​​známe ako tofy, sa hromadia v mäkkých tkanivách a kostiach po tom, ako choroba trvala 5 až 15 rokov. Vďaka modernej farmakoterapii je dnes chronický obraz zriedka viditeľný. Samotné dnavé tofy sú nebolestivé, ale môžu sa hromadiť bolestivé záchvaty dny. Zvyčajne sa javia ako tvrdé, belasé trblietavé uzly. Mäkké tkanivá phi sa väčšinou nachádzajú v ušnej ušiach a chodidlách. Ovplyvnené sú aj puzdrá šliach a burzy. Výrazné tofy v burze olecranon sa často prejavujú ako závažná burzitída. Kostné entofy sú lokalizované ako urátové usadeniny v kostiach a kĺboch.

V závislosti od veľkosti tofy sú možné nasledujúce zmeny:

  • Deformácie: Tóhi môžu nadobudnúť deformácie obludných rozmerov. V minulosti sa častejšie vyskytovali groteskné deformácie najmä prstov na rukách a nohách.
  • Artropatie: Intraartikulárne tofy niekedy spôsobujú deštruktívne zmeny kĺbov: Výsledná sekundárna artróza môže viesť k ťažkým artralgiám medzi záchvatmi dny.
  • Ulcerácie: Ak ulcerujú tofy, sú možné lokálno-regionálne infekcie.

Diagnóza

V roku 2015 Nemecká spoločnosť pre všeobecné lekárstvo a rodinné lekárstvo e. V. „Dna informácií o pacientovi DEGAM“. V apríli 2016 vydala Nemecká spoločnosť pre reumatológiu (DGRh) usmernenie S2 s názvom „Dnová artritída (odborný lekár)“. Diagnostické a terapeutické odporúčania týchto pokynov si niekedy navzájom veľmi odporujú. V ďalšom sa pokúsime predložiť obe odporúčania súbežne, väčšinou bez akéhokoľvek úsudku.

DEGAM odporúča čisto klinickú diagnózu

DEGAM odporúča diagnostikovať dnu výlučne na klinickom základe, to znamená bez zobrazenia, laboratórneho vyšetrenia alebo punkcie. Definícia, ktorú prijala od Britskej národnej zdravotnej služby (NHS 2012), je ako úvodná pracovná diagnóza dostačujúca: „... rýchly nástup zápalu kĺbu s prehriatím, ktorý často dosiahne maximálnu zápalovú aktivitu v priebehu niekoľkých hodín, zvyčajne do prvý deň."

Ďalšie diagnostické opatrenia, ako je vyšetrenie synoviálnej tekutiny, sú indikované iba v atypických prípadoch a v prípade, že klinické hodnotenie možnej dny nie je dostatočné. Klinická diagnóza záchvatu dny by sa mala stanoviť, ak:

  • bolestivá monoartritída sa vyvinula asi deň bez prodromov
  • a keď je postihnutý periférny malý kĺb alebo kolenný kĺb
  • a nie je prítomná ani trauma (napr. operácie), ani intraartikulárne injekcie, ani akútny zlý všeobecný stav.

Diagnostická kĺbová punkcia na zistenie kryštálov urátu v odbore praktického lekára sa neodporúča. Podľa DEGAM je stanovenie koncentrácie kyseliny močovej zbytočné, pretože sérová kyselina močová sa pri akútnom záchvate nezvýši u jednej tretiny pacientov. Röntgenové vyšetrenie sa nepovažuje za indikované pre klinicky diagnostikovaný akútny záchvat dny.

DGRh považuje detekciu kryštálov urátu sodného za diagnosticky nevyhnutnú

Podľa DGRh je zlatým štandardom pre konečnú diagnózu dnavej artritídy detekcia kryštálov urátu sodného v synoviálnej tekutine alebo v periartikulárnom tkanive (alebo z tofov na inom mieste). Ak je diagnóza nejasná a existuje zodpovedajúce podozrenie, mali by sa vždy hľadať dôkazy. Vzdanie sa práva je indikované, iba ak nie je možné prepichnutie.

Ďalej sa odporúča stanovenie koncentrácie kyseliny močovej v sére, aj keď sa hladina kyseliny močovej v sére nemusí nevyhnutne zvyšovať počas akútneho záchvatu dny. Podľa retrospektívnej analýzy dvoch dvojito zaslepených, multicentrických, randomizovaných, kontrolovaných štúdií liečby akútnych záchvatov dny (n = 339) bola nameraná hladina kyseliny močovej v sére nižšia ako 6 mg / dl u 14,2 percenta všetkých pacientov pri akútnom záchvate. Napriek tomu je zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v sére počas záchvatu dny podľa smernice DGRh silným markerom pre prítomnosť dny.

Týmto prístupom považuje DEGAM za otázne nasledujúce body:

  • možné zbytočné blokovanie obmedzených zdrojov
  • možné zbytočné oneskorenie v diagnostike a na začiatku liečby
  • Diagnostická punkcia všetkých pacientov s dnou môže spôsobiť iatrogénnu septickú artritídu.

Zobrazovacie postupy

V diagnostike dny je možné použiť zobrazovacie postupy, ako sú röntgenové lúče, artroskopická ultrasonografia alebo počítačová tomografia. Zobrazovacie postupy sú niekedy indikované, ak:

  • nie je možné vykonať spoločnú punkciu
  • diagnóza musí byť ďalej overená
  • Je potrebné preukázať poškodenie kĺbov, napríklad v prípade chronických alebo opakujúcich sa cyklov.

V prípade akútneho záchvatu dny je konvenčný röntgen normálny. V chronickej forme sú akékoľvek usadeniny urátu viditeľné ako nepriehľadné tiene mäkkých tkanív, defekty osteolytických dier a / alebo tofy.

Pri ultrazvuku na artrózu ukazujú usadeniny tofy a dvojité obrysové značky v kĺbovom priestore deštrukciu kĺbu spojenú s dnou. Nánosy kryštálov urátu sodného odhaľujú druhý obrys na povrchu kĺbovej chrupavky rovnobežný s povrchom kosti.

Počítačový tomogram s dvojitou energiou (DECT) je založený na rozdielnom röntgenovom absorpčnom správaní štruktúr obsahujúcich vápnik a urátu sodného.

Odlišná diagnóza

Akútna artritída je podobná septickej artritíde. Preto je tiež potrebné vylúčiť túto skutočnosť ako najdôležitejšiu diferenciálnu diagnostiku. Ďalšie diferenciálne diagnózy sú:

  • Artritída vyvolaná kryštálmi, najmä chondrokalcinóza alebo pseudodna a oxalózna artropatia
  • Reumatoidná artritída
  • Reaktívna artritída
  • Psoriatická artritída
  • Aktivovaná artróza.

terapia

Terapia dny je založená na všeobecných opatreniach a farmakologických intervenciách. Všeobecné odporúčania zahŕňajú najmä:

  • Snažte sa o normálnu váhu a vyhýbajte sa nadváhe
  • Zmena stravovania s cieľovým obsahom purínov <300 mg denne
  • Znížte konzumáciu alkoholu
  • Vyhýbajte sa nápojom obsahujúcim fruktózu - po požití sa metabolizuje na inozínmonofosfát (IMP) a ďalej sa metabolizuje na kyselinu močovú rozkladom purínov
  • Dbajte na dostatočný prísun tekutín (vypite najmenej 1,5 litra denne).
  • Odvykanie od fajčenia
  • Fyzická zdatnosť.

Drogová terapia dny je trojpilierový model a zahŕňa:

  • Zastavenie akútneho záchvatu dny
  • Prevencia opakovaných záchvatov
  • Oneskorenie spoločného ničenia.

Tieto dve smernice sa vo veľkej miere zhodujú v liečbe akútnych záchvatov dny. Primárnym cieľom je analgézia a protizápalové látky. Obidve spoločnosti sa spoliehajú na rýchly začiatok liečby a pokračovanie v akútnej liečbe až do niekoľkých dní po odznení akútnych príznakov. V zásade sa odporúčajú kortikosteroidy, NSAID a nízke dávky kolchicínu. DEGAM aj DGRh môžu obhajovať kombináciu niekoľkých z týchto troch skupín liekov, napríklad v prípade silnej bolesti, postihnutia niekoľkých veľkých kĺbov alebo polyartikulárneho postihnutia. Doposiaľ však neexistovala štúdia, ktorá by porovnávala túto kombinovanú liečbu s jednou z troch štandardných terapií. Nie je preto jasné, či kombinovaná liečba prináša ďalší úžitok - a ak áno, či táto preváži nad očakávanými zvýšenými vedľajšími účinkami.

Ďalej sú ako príklad uvedené terapeutické odporúčania DEGAM.

Odporúčania terapie DEGAM pre akútne záchvaty dny

DEGAM odporúča v praxi rodinného lekára nasledujúci terapeutický režim:

  • Liečba akútnej dny liekom, kým príznaky neustúpia, zvyčajne maximálne do 14 dní
  • rýchla lieková terapia, najlepšie do 12 až 24 hodín po nástupe bolesti
  • prípadne znehybniť kĺb a ochladiť ho
  • Poučte pacientov o chorobe a jej rizikových faktoroch
  • Dajte stravovacie odporúčania alebo odporúčania na všeobecné úpravy životného štýlu
  • Nezačnite liečbu znižujúcu kyselinu močovú pri akútnom záchvate alebo nemeňte existujúcu liečbu
  • Podávanie liekov znižujúcich hladinu kyseliny močovej najskôr dva týždne po nástupe akútneho záchvatu dny; existujúcu liečbu znižujúcu hladinu kyseliny močovej je možné preniesť pri akútnom záchvate dny.
  • Existuje ďalšie odporúčanie DEGAM S1 na liečbu často sa opakujúcich záchvatov dny a chronickej dny.

Dnavý záchvat by sa mal liečiť prednizolónom a / alebo NSAID podľa DEGAMU:

  • Začnite s prednizolónom postupne; V obidvoch prípadoch ako jednorazová dávka 1. deň 40 mg, 2. deň 30 mg, 3. deň 20 mg, 4. deň 10 mg
  • bez kontraindikácie dodatočne NSAID, napr. B. 2 x 500 mg naproxénu jeden týždeň
  • 20 mg omeprazolu so súčasným podávaním prednizolónu a NSAID, prípadne aj ďalej, ak je to indikované
  • jediné podanie prednizolónu so z. B. 40 mg denne počas 5 dní (prednizolón a naproxén sú rovnako účinné proti dne, ak sa užívajú samostatne)
  • v prípade kontraindikácií kortizónu a NSAID 2 až 4 x 0,5 mg kolchicínu denne (pozor: pomalší nástup účinku); Podľa medzinárodných pokynov je kolchicín v tejto dávke tiež prostriedkom prvej voľby.

Zníženie koncentrácie kyseliny močovej v sére

NSAID, kortikosteroidy a kolchicín sú veľmi účinné pri znižovaní záchvatov dny u väčšiny pacientov. Neovplyvňujú však progresiu deštrukcie kĺbov tooidu. Aby ste to dosiahli, musí sa znížiť koncentrácia kyseliny močovej. S poklesom kyseliny močovej v sére sa topické usadeniny znovu absorbujú. Okrem toho sa zmierňujú akútne artritické epizódy. Zníženie hladiny kyseliny močovej možno dosiahnuť:

  • Inhibícia tvorby kyseliny močovej s urikostatickými látkami, ako je alopurinol alebo febuxostat (podľa súčasných poznatkov možno očakávať menej liekových interakcií s febuxostatom ako s alopurinolom)
  • Zvýšte vylučovanie kyseliny močovej urikosurikom, ako je benzbromarón alebo probenecid
  • Kombinovaná liečba obidvomi liekmi v prípade nedostatočného zníženia koncentrácie kyseliny močovej pri monoterapii a pri závažnej lokálnej dne
  • Prechod na peglotikázu je možný, najmä ak je terapia neúspešná, zmeny tofy a erozívne kĺby
  • Inhibítory interleukínu-1 (napr. Anakinra, rilonacept a kanakinumab) pri liečení rezistentnej dnavej artritídy, rutinné použitie sa neodporúča.

Odkedy sa majú používať lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej, však nemožno odpovedať jednotne. Obidve usmernenia sa v tejto otázke odlišujú. DEGAM odporúča začať s dlhodobou liečbou najskôr dva týždne po akútnom záchvate dny. DGRh uvádza, že lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej by sa mali používať od začiatku liečby prvého akútneho záchvatu dny, aby sa zabránilo ďalšiemu ukladaniu urátov. Cituje štúdiu z roku 2012, v ktorej pacienti (n = 26) dostali 300 mg alopurinolu okamžite alebo desať dní po začiatku liečby záchvatu dny (n = 25). Ako terapeutické látky na akútne záchvaty dny testované subjekty užívali tiež 3 x 50 mg / d indometacínu po dobu desiatich dní a 2 x 0,6 mg / d kolchicín po dobu 90 dní od prvého dňa. Na vizuálnej analógovej škále (VAS) nebol viditeľný rozdiel v intenzite bolesti medzi týmito dvoma skupinami počas prvých desiatich dní. Intenzita bolesti sa nezaznamenávala neskôr. Počas obdobia sledovania 30 dní došlo v obidvoch skupinách spolu iba k piatim ďalším záchvatom dny. Avšak vzhľadom na počiatočnú maximálnu liečbu zvolenú v koncepcii štúdie a pokračujúcu profylaxiu záchvatov na úrovni liečby akútnou dnou kolchicínom sa to nezdá prekvapujúce.

DEGAM uvádza značné zvýšenie záťaže dny (spočiatku približne trikrát), keď sa okamžite začne s podávaním látok znižujúcich hladinu kyseliny močovej. DGRh tiež uvádza, že „kolísanie hladiny kyseliny močovej v sére môže následne podporovať záchvaty dny“. Všetky pokyny týkajúce sa dny zdieľajú tento názor - riziko bude pravdepodobne trvať najmenej šesť mesiacov. Napriek tomu sa DGRh zasadzuje za okamžité zahájenie znižovania hladiny kyseliny močovej.

Dočasné užívanie liekov znižujúcich hladinu kyseliny močovej je kontroverzné

DEGAM odporúča podávať lieky znižujúce hladinu kyseliny močovej iba pacientom s vysokou dávkou dny, napríklad ak majú viac ako jeden alebo dva záchvaty dny za rok. DGRh na druhej strane považuje túto terapiu za indikovanú od prvého záchvatu dny. Podľa ich argumentácie by trvale zvýšená hladina kyseliny močovej v sére mohla vyvolať dno bez predchádzajúcej liečby kyselinou močovou. DEGAM to považuje za zbytočné a upozorňuje na pomer vedľajších účinkov / prínosov, ktoré treba brať do úvahy. V ich pokyne sa zníženie hladiny kyseliny močovej odporúča iba ako kauzálna liečba základnej hyperurikémie, aby sa zabránilo ďalšiemu ukladaniu urátov.

Cieľové hodnoty

Podľa skupiny s usmerneniami DGRh by sa mali zamerať na veľmi nízke cieľové hodnoty kyseliny močovej. Požadovaná cieľová hodnota je <6 mg / dl alebo <360 μmol / l. Pri existujúcich tofoch by sa mala dosiahnuť hodnota <5 mg / dl alebo <300 μmol / l. Pokyny DEGAM neobsahujú o tomto žiadne ďalšie podrobné informácie.

Postup pri asymptomatickej hyperurikémii

V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, ako postupovať u asymptomatických pacientov s vysokou hladinou kyseliny močovej. Profylaktická liečba hyperurikemických pacientov bez dny alebo uraturolitiázy by preto mala byť vyhradená pre špecializované oddelenia s dostatočnými skúsenosťami v tomto ohľade.

Odporúčania týkajúce sa stravovania

Podľa DGRh by pacienti s dnou mali byť informovaní, že konzumácia alkoholu, mäsa, mäkkýšov a nápojov obohatených o fruktózu môže zvýšiť riziko záchvatov dny.

DEGAM vo svojich informáciách pre pacientov poskytuje aj informácie o rizikových faktoroch, ako sú tučné jedlá a alkohol. Rozdeľuje tiež jedlo na dobré a zlé. Podľa DEGAM sú pre dnu dobré tieto látky:

  • čokoľvek vegetariánske, aj keď obsahuje veľa kyseliny močovej
  • chudé mliečne výrobky
  • U mužov sa zdá, že ¼ L a pre ženy 1/8 L vína denne nie je spojené so zvýšeným výskytom dny.

Hodnotí ju ako zlú pre pacientov s dnou:

  • Alkohol napr. B. vo forme piva a „alkoholu“ - je spojené so zvýšeným rizikom dny v závislosti od dávky
  • nápoje sladené cukrom
  • veľmi tučné jedlo.

predpoveď

Prognóza dny závisí od začiatku liečby. To by sa malo začať od vzniku dny, to znamená od prvého záchvatu dny. Bez liekovej terapie trvá bolestivý záchvat dny asi jeden až dva týždne. Dna, ktorá existuje už roky a nie je liečená, spôsobuje poškodenie kože, kĺbov a obličiek. Bez liečby alebo nedostatočnej liečby zomiera 20 až 25 percent pacientov s chronickou dnou na zlyhanie obličiek.

Väčšine komplikácií sa dá vyhnúť včasnou liečbou a dôsledným znižovaním koncentrácie kyseliny močovej.

profylaxia

Nie je možné zabrániť geneticky podmienenému sklonu k zvýšeniu hladiny kyseliny močovej. Ak sa vyskytla rodinná anamnéza, odporúča sa pravidelne stanovovať koncentráciu kyseliny močovej. Zvýšené hodnoty nie vždy vedú k okamžitému záchvatu dny. Ak je koncentrácia kyseliny močovej v súčasnosti znížená a trvale udržiavaná na normálnej úrovni, je možné zabrániť záchvatom dny a vzniku chronickej dny. Prvoradou prioritou je zmena stravovania a prísne zníženie alkoholu.

Nízko purínové jedlo

Pri hyperurikémii a dne sa ako liek prvej voľby odporúča diéta s nízkym obsahom purínov. Všeobecne sú bielkoviny bohaté na mäso, ako sú mäso (najmä vnútornosti), klobása, ryby, mäkkýše a strukoviny, obzvlášť bohaté na purín. Preto by nemali byť v ponuke príliš často. Ovocie, zelenina a mliečne výrobky obsahujú veľmi málo alebo žiadne puríny. Zdá sa, že zvýšená konzumácia mliečnych výrobkov dokonca znižuje výskyt dny. Pomáhajú tu mliečne bielkoviny ako kazeín a laktalbumín, ktoré majú urikozurický účinok. Mliečne zložky ako glykomakropeptid a výťažky z mliečnych tukov majú navyše protizápalové vlastnosti, ktoré by mohli mať pozitívny vplyv na frekvenciu záchvatov.

Pacienti s dnou by mali zabezpečiť, aby ich denný príjem potravy zahŕňal iba dostatok purínov, aby sa na konci metabolizmu purínov nevyprodukovalo viac ako 400 mg kyseliny močovej. Je potrebné poznamenať, že je potrebné účtovať nielen jedlo, ale aj nápoje. Najmä tri nealkoholické nápoje s obsahom fruktózy asi týždeň zvyšujú riziko záchvatu dny o asi 20 až 25 percent. Pri dennej konzumácii sa riziko dokonca zdvojnásobuje.

Nakoniec sa 2,4 mg kyseliny močovej metabolizuje z 1 mg purínov. Ak je známy obsah purínov v potravinách a pacient vie, ktoré jedlá a jedálne lístky vrátane nápojov obsahujú aké množstvo kyseliny močovej, je výpočet jednoduchý. Aby sme vám uľahčili prácu, na internete sú zadarmo kalkulátory purínov. Pacienti dostanú ďalšiu pomoc a pokyny od odborníkov na výživu, odborníkov na výživu a dietetikov.

alkoholu

Alkohol bráni vylučovaniu kyseliny močovej, a preto je potrebné sa mu čo najviac vyhnúť. Pivo (dokonca aj nealkoholické) tiež obsahuje veľa samotných purínov a je obzvlášť riskantné, že spôsobí záchvat dny. Väčšina lekárov odporúča pacientom s dnou vyhnúť sa pivu.

káva

Pravidelná konzumácia kávy (viac ako štyri šálky denne) má zjavne pozitívny vplyv na výskyt dny. To platí v menšej miere aj pre kávu bez kofeínu, nie však pre čaj. Niektoré zložky v káve môžu inhibovať xantínoxidázu, a tým predchádzať záchvatom dny (podobné ako inhibítory xantínoxidázy alopurinol a febuxostat).

Hydratácia

Denne sa odporúča najmenej 1,5 litra tekutiny vo forme vody alebo čaju. Týmto spôsobom sa môže zvýšená kyselina močová lepšie vylučovať obličkami. Vysoký príjem tekutín tiež pomáha predchádzať ukladaniu kyseliny močovej v obličkách a následnej uraturolitiáze.

Všeobecné opatrenia

Nadváha zvyšuje riziko záchvatov dny. Preto sa všetkým pacientom s dnou odporúča, aby chudli kontrolovane a potom si kontrolovali svoju váhu. Jaskyňa: Je potrebné vyhnúť sa príliš rýchlemu chudnutiu a pôstu. Môžu spôsobiť akútne záchvaty dny spôsobené ketoacidózou.

Okrem toho je potrebné zabrániť rizikovým faktorom, ktoré podporujú zvýšenie hladiny kyseliny močovej. Okrem nadváhy napríklad zvyšuje riziko dny aj arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus a dys- alebo hyperlipidémia. Okrem toho sa zdá, že dostatočne dobrá fyzická zdatnosť má pozitívny vplyv na priebeh dny.

Lieky

Pacienti s dnou by sa mali vyhnúť liekom, ktoré znižujú vylučovanie kyseliny močovej obličkami. Tie obsahujú:

  • Tiazidové a kľučkové diuretiká
  • Cyklosporín, takrolimus
  • Nízka dávka aspirínu
  • Etambutol, pyrazínamid
  • Levodopa
  • Laxatíva (najmä preháňadlo).

Rady

Dna nie je nový stav. Ich príznaky boli skôr diagnostikované ako dna alebo mrzúne už dva a pol tisíc rokov. Starodávny názov bol odvodený zo strednej vysokej nemčiny zo zipfenu pre „tripple“ a vzťahoval sa na krívajúcu chôdzu pacienta. Dna sa považuje za jednu z najbežnejších chronických chorôb staroveku. Prvý klinický popis možno nájsť v Hippokratových spisoch z 5. a 4. storočia. Storočie pred naším letopočtom Chr.

Mnoho slávnych mužov trpelo v priebehu storočí metabolickými chorobami purínov, vrátane Karola Veľkého, Karola V., Martina Luthera a Benjamina Franklina. Patologický anatóm Giovanni Battista Morgagni označil dnu ako chorobu bohatých už v roku 1761. Až do 19. storočia bola vyhradená pre kráľov, privilegovaných a elitných ľudí s bohatstvom. Iba oni si mohli dovoliť životný štýl podporujúci dnu. U normálnej populácie bola nízko purínová strava nevyhnutne v ponuke. Žila hlavne chlebom, mliečnymi výrobkami a zemiakmi. Mäso, ryby a alkohol boli k dispozícii iba vo špeciálne dni. Po skončení dvoch svetových vojen a po skončení hladových rokov, doby ekonomického zázraku a zmenených stravovacích návykov ľudí, môže dna zasiahnuť každého. Našťastie sa zmenili terapeutické metódy. Dnes nie sú na povrch umiestnené ani Zipperleinsraut (mletý starší), ani srdcia jeleňov namočené v stromovom oleji, ani nie sú predpísané teplé kúpele pre mravce.