Chlamýdiová infekcia (chlamydióza)

definícia

Chlamýdiové infekcie sú choroby spôsobené gramnegatívnymi baktériami a sú klasifikované ako sexuálne prenosné infekcie alebo skrátene STI. Spúšťacie baktérie patria do čeľade Chlamydiaceae a žijú výlučne v bunkách - sú povinné intracelulárne.

Epidemiológia

Chlamýdiové infekcie patria medzi najbežnejšie sexuálne prenosné infekcie na celom svete. Obzvlášť časté sú infekcie vyvolané Chlamydia trachomatis. Podľa údajov Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) z roku 2008 sa u asi 106 miliónov dospelých na celom svete každý rok rozvinú chlamýdie, z toho asi u pätiny C. trachomatis. Väčšina postihnutých sú muži. Ženy sú na celom svete zastúpené iba asi 8 miliónmi. Najčastejšie sú postihnutí mladí dospelí vo veku od 20 do 24 rokov.

V Európe je povinné hlásenie o chlamýdiových infekciách v 18 krajinách EÚ. Tieto údaje sa zasielajú do Európskeho centra pre prevenciu a kontrolu infekčných chorôb. Existujú iba odhady zo zvyšku EÚ. Od roku 2009 sa počet nových infekcií v Európe ustálil na približne 175 na 100 000 obyvateľov. Aj tu je najčastejšie zastúpená skupina mladých dospelých vo veku od 20 do 24 rokov, ktorí tvoria 41% infikovaných, za ktorými nasledujú 15 až 19-roční ľudia s 31%. Postihnutí muži a ženy sú v pomere 0,7: 1.

Pre Nemecko je k dispozícii iba obmedzený počet, pretože chlamýdiové infekcie nie sú hlásené STI. Jediné známe údaje pochádzajú z prieskumu Sentinel uskutočňovaného poradenskými centrami zdravotníckych úradov, špecializovaných ambulancií a rezidentných lekárov z rokov 2003-2009, ako aj z individuálnych štúdií Inštitútu Roberta Kocha a odhadov. Podľa toho bolo 6,05% z 98 000 pacientov vyšetrených v štúdii infikovaných C. trachomatis. Väčšiu časť tvorili ženy v priemere 25 rokov. Laboratórny skríning na infekcie genitálií C. trachomatis, ktorý sa ponúka od roku 2008, tiež ukazuje silnejšiu tendenciu k testovaným ženám. 93% testov bolo vykonaných u žien a štvrtina u žien mladších ako 25 rokov. Celkovo bolo iba 5% testov pozitívnych. Infikovaní boli najmä mladí ľudia vo veku od 15 do 19 rokov, nasledovaní ľuďmi vo veku od 20 do 25 rokov. Do akej miery je pravdepodobnejšie, že u žien dôjde k chlamýdiovým infekciám, sa na základe súčasných údajov nedá povedať, pretože ženy majú tendenciu vyhľadávať lekársku pomoc častejšie a sú častejšie podrobované testom v rámci včasného gynekologického vyšetrenia.

Počet infekcií je niekedy vyšší v podskupinách: Medzi mužmi, ktorí majú sex s mužmi, bol podiel mužov testovaných v štúdii PARIS v rokoch 2009 - 2010 9,4%. Podľa projekcií to vedie k miere výskytu najmenej 10 000 infekcií C. trachomatis v urogenitálnych a rektálnych oblastiach. Sexuálne pracovníčky boli tiež v rokoch 2009 - 2010 častejšie postihnuté 6,8% pozitívnymi testami (celkový počet testov: 5 300).Najmä mladí pracovníci pracujúci v sex-biznise s nedostatočnou alebo žiadnou znalosťou nemčiny sú vystavení riziku vzniku chlamýdií.

Tehotné ženy a novorodenci

Od roku 1995 boli tehotné ženy v rámci skríningového programu tehotenstva testované na infekcie C. trachomatis. Aj tu sa pri 2,5% všetkých vyšetrených vzoriek zistila iba nízka miera infekcie. Rovnako ako v prípade všeobecného rozloženia infekcií, medzi tehotnými ženami sú obzvlášť postihnuté deti vo veku 15 až 19 rokov a najmenej pravdepodobné, že budú postihnuté staršie ako 30 rokov.

Infikované tehotné ženy rodia prirodzene a ak sú infikované pôrodné cesty, môže sa na dieťa preniesť infekcia C. trachomatis. Je ťažké odhadnúť, do akej miery skutočne dôjde k prenosu. Pravdepodobne je však významne nižšia, ako sa predpokladalo štatisticky. Pretože infekcie C. trachomatis môžu mať vážne zdravotné následky pre novorodencov, deti narodené matkám, ktoré majú pozitívny test, sú dôslednejšie sledované.

Špeciálne formy chlamýdiových infekcií

Infekcie vyvolané C. psitacci, takzvaná ornitóza alebo choroba papagája, sú v Nemecku zriedkavé. Odhaduje sa, že každý rok existuje niekoľko stoviek prípadov. Kvôli chýbajúcemu povinnému vykazovaniu však nie sú ani tu známe presné čísla.

Iná situácia je s C. pneumoniae, patogénom, ktorý postihuje hlavne deti a dospievajúcich. Tam vo veku 20 rokov pravdepodobne už 60% detí a dospievajúcich prežilo infekciu C. pneumoniae. V neskorších rokoch života je miera infekcie 90%.

príčiny

Chlamýdie sú povinné intracelulárne, gramnegatívne baktérie a patria medzi najčastejšie sexuálne prenosné infekcie (STI). Napádajú iba jadrové, takzvané eukaryotické hostiteľské bunky. Rozlišuje sa medzi tromi typmi chlamýdií, ktoré sú pre človeka patogénne: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci a Chlamydia pneumoniae.

V prípade baktérie Chlamydia trachomatis sa tiež rozlišuje medzi sérotypmi A-C, D-K a L1-L3. Sérotypy A-C spôsobujú hlavne trachómy - chronický granulomatózny zápal spojovky. Sérotypy D-K možno nájsť ako STI v urogenitálnom trakte a častejšie postihujú aj novorodencov. Sérotypy L1-L3 sú v Európe zriedkavé. Spôsobujú lymfogranuloma venereum so zameraním medzi nohami v inguinálnej oblasti. Prenášajú sa aj sexuálne.

Patogén Chlamydia psittaci má svoj prirodzený rezervoár u vtákov, ale môže sa prenášať aj z vtákov na človeka. Ak je infikovaný, zvyčajne vyvoláva život ohrozujúci zápal pľúc. Tretí kmeň baktérií, Chlamydia pneumoniae, sa prenáša vzduchom a spôsobuje infekcie dýchacích ciest. Chlamydia abortus sa objavuje takmer výlučne vo veterinárnej medicíne a v kontakte so zvieratami. Infekcia týmto patogénom je zriedkavá.

Patogenéza

Chlamýdie žijú výlučne v bunkách. Prechádzajú dvojdielnym vývojovým cyklom s intracelulárnou a extracelulárnou fázou. Extracelulárna forma baktérie pozostáva z takzvaných elementárnych telies, ktoré sú jedinou infekčnou časťou vývojového cyklu. Intracelulárnu fázu tvoria retikulárne telieska, metabolicky aktívna a deliaca sa forma baktérie.

Ak infekčné elementárne telo zasiahne potenciálnu hostiteľskú bunku, pripojí sa k bunkovej membráne svojimi adhezínmi. Takto sa vytvorí v membráne priehlbina. Elementárne telo je endocytizované. Vo vnútri bunky zostávajú uzavreté vo vakuole, čo zabraňuje ich objaveniu a eliminácii vlastnými obrannými mechanizmami bunky. V priebehu niekoľkých nasledujúcich hodín sa elementárne telieska vyvinú ďalej do deliteľných a metabolicky aktívnych retikulárnych telies. Ak sú podmienky v hostiteľskej bunke optimálne, baktéria sa teraz môže exponenciálne množiť do 48 až 72 hodín po napadnutí bunkou. Súčasne väčšina novovytvorených retikulárnych teliesok ďalej kondenzuje a vytvárajú infekčné elementárne telieska. Exocytózou alebo prasknutím hostiteľskej bunky sa elementárne telieska uvoľňujú na konci cyklu ‘a môžu infikovať ďalšie susedné bunky. Ak je niekto infikovaný prvýkrát, inkubačná doba trvá asi jeden až tri týždne. Ako dlho je niekto nákazlivý, nemožno odhadnúť, pretože veľa infekcií je bez príznakov.

Telo reaguje na infekciu: bunky infikované chlamýdiami a ich okolité tkanivá vytvárajú zápalové reakcie. Za týmto účelom uvoľňujú interferóny a cytokíny. Retikulárne telá sa už nemôžu úplne rozdeliť a zväčšiť ich veľkosť. Tieto takzvané aberantné retikulárne telieska spôsobujú pretrvávajúce infekcie s malými alebo žiadnymi príznakmi.

prenos

Chlamydie sa prenášajú napríklad sexuálnym kontaktom, ako napríklad v sérotypoch D-K a L1-L3 C. trachomatis. Takzvaná „konjunktivitída v bazénoch“ sa tiež pravdepodobne prenáša prostredníctvom sexuálnych aktivít, menej už v bazénoch. Sérotypy A-C C. trachomatis sa prenášajú cez infekčné očné sekréty, kontaminované ruky alebo uteráky a muchy. Sú to náterové infekcie.

C. psittaci je zvláštny prípad prenosu. Vylučuje sa infikovanými zvieratami respiračnými sekrétmi alebo stolicou a prenáša sa vzduchom. To je dôvod, prečo sú obzvlášť ohrození majitelia domácich miláčikov, ktorí sú obzvlášť v úzkom kontakte so svojimi vtákmi. Tento typ sa prenáša veľmi zriedka z človeka na človeka.

C. pneumoniae je tiež nákazlivá vzduchom. Na rozdiel od C. psittaci sa tento chlamýdiový patogén môže prenášať aj z človeka na človeka. Pravdepodobne existuje aj riziko infekcie vo fáze bez príznakov.

Príznaky

To, ako sa chlamýdiová infekcia prejaví, závisí od miesta infekcie, šírenia a typu infikujúcich baktérií, ako aj od sérotypu. Mnoho príznakov je nešpecifických. Pri všetkých chlamýdiových infekciách neexistuje jasný kľúčový príznak. Nie je nezvyčajné, že infekcie sú asymptomatické. Ak sa však príznaky objavia, líšia sa podľa pohlavia:

Infekcie u mužov

  • Zápal močovej trubice (uretritída): nazelenalý výtok (fluór z močovej trubice) z močovej trubice, pocit pálenia v močovej trubici, bolestivé močenie.
  • Zápal prostaty (prostatitída), zápal vezikulárnej žľazy (vezikulitída): Príznaky sú nešpecifické
  • Zápal nadsemenníka (epididymitída): bolestivý opuch semenníkov
  • Infekcia mužských žliaz s príslušenstvom (MAGI): zápalové zmeny v semennom vývode, neplodnosť

Infekcie u žien

  • Zápal maternice (cervicitída), zápal močovej trubice (uretritída): väčšinou bezpríznakový, niekedy silne zapáchajúci výtok, hnisavý výtok pri akútnych infekciách, časté nutkanie na močenie, bolesť pri močení.
  • Zápal v panve: často asymptomatický, bolesti panvy, atypické výtoky, intermenštruačné krvácanie, krvácanie po pohlavnom styku, zvýšená teplota alebo horúčka, bolesti postury, citlivosť maternice a kožných príveskov, v zriedkavých prípadoch akútne brucho.
  • Perihepatitída: pravostranná bolesť v hornej časti brucha, stredne ťažký až ťažký ascit
  • ďalšie klinické obrázky: salpingitída, endometritída

Infekcie u tehotných žien a novorodencov

  • Zápal spojiviek
  • Zápal stredného ucha
  • Zápal pľúc
  • predčasné prasknutie močového mechúra
  • detská podváha
  • Tehotenské komplikácie
  • zvýšené riziko potratu

Trachóm

Trachóm je výsledkom chronickej keratokonjunktivitídy vyvolanej infekciou C. trachomatis, zvyčajne v detstve. Počiatočné príznaky sú akútna hnisavá konjunktivitída. Ako choroba postupuje, folikuly sa objavujú v spojivke horného viečka, čo sú zrnká šedého skla do veľkosti 1 mm. Výsledkom bolo zjazvenie očných viečok, mihalnice sa trú o rohovku a objavujú sa bolestivé sekundárne bakteriálne infekcie. Neskorým príznakom trachómu je slepota.

Lymphogranuloma venereum

Prvým príznakom infekcie sérotypmi L1-L3 C. trachomatis je väčšinou nebadaný povrchový genitálny vred s bezbolestnými pľuzgiermi. Asi po desiatich až tridsiatich dňoch lymfatické uzliny v oblasti slabín a genitálií bolestivo opuchnú a môžu sa pretrhnúť. Vytvára sa jazvové tkanivo a je narušený lymfatický odtok z nôh. Počas análneho styku môže tiež dôjsť k akútnemu zápalu konečníka. V individuálnych prípadoch, v závislosti od sexuálnych návykov postihnutých, sa tieto môžu rozšíriť do masívneho ulcerovaného zápalu konečníka so slizovitým alebo krvavým výtokom, horúčkou, abscesmi, fistulami a bolestivým nutkaním na stolicu a močenie.

Diagnóza

Základným kameňom diagnostiky chlamýdií je laboratórne testovanie. V závislosti od patogénu sa testy môžu líšiť.

Ak dôjde k lokálnej infekcii C. trachomatis, je obvyklá priama detekcia. Jednou z metód je vytváranie bunkových kultúr zo sterov z krčka maternice, močovej trubice, konečníka alebo konečníka alebo spojovky. Pretože materiál musí byť odstránený a prepravovaný za zvláštnych podmienok, môže byť pre neskúsených odberateľov vzoriek vhodné krátko konzultovať s zodpovedným laboratóriom. Miera detekcie je 60-80%. Vzhľadom na pomerne dlhý čas potrebný na získanie výsledkov sú dnes často preferované iné detekčné metódy.

Ďalšou takouto metódou je molekulárna detekcia patogénov pomocou hybridizačných testov alebo testov amplifikácie nukleových kyselín. Podľa súčasných štúdií je citlivosť v hybridizačných testoch 97,7%, špecificita 98,2% a teda významne vyššia ako v detekcii pomocou kultivácie. Iba testy amplifikácie nukleových kyselín majú ešte vyššiu presnosť. Sú založené na polymerázových reťazových reakciách (PCR), amplifikácii posunu vlákna (SDA) alebo transkripčne sprostredkovanej amplifikácii (TMA). Tieto testy je možné vykonať na všetkých bežných klinických materiáloch vrátane vzoriek výterov, moču, semena, synoviálnej tekutiny a vzoriek tkanív. V súčasnosti sa na diagnostiku používajú hlavne tampóny a moč. U mužov s podozrením na genitourinárne infekcie by sa mal použiť prvý prúd moču a u žien sa majú použiť kombinované tampóny z krčnej, vaginálnej a vestibulárnej oblasti. Pri podozrení na infekciu dýchacích ciest spôsobenú C. pneumoniae sa ako testovací materiál použijú sekréty obsahujúce bunky z dolných dýchacích ciest, spútum obsahujúce leukocyty, voda na vyplachovanie hrdla a tkanivo z tonzilektómie. V druhom kroku sa potom môže určiť sérotyp v C. trachomatis, napríklad pomocou PCR.

V minulosti sa často používali ďalšie testy na antigén, z ktorých niektoré sú dodnes dostupné ako rýchle testy. Majú však nízku citlivosť a špecificitu, a ak sa používajú, musia sa potvrdiť pomocou druhého testovacieho postupu. V súčasných pokynoch pre infekcie C. trachomatis sa zvlášť neodporúčajú testy z internetu, pretože presnosť merania je často úplne neznáma. To isté platí pre testy na detekciu protilátok. Sú obzvlášť nepresné v prípade akútnych infekcií, pretože protilátky proti baktérii alebo zložkám baktérie je možné merať často až po šiestich až ôsmich týždňoch.

Najmä v populáciách s malým počtom prípadov infekcie chlamýdiami a nízkou koncentráciou patogénov sa vo vzorkách vyskytujú častejšie falošne pozitívne a falošne negatívne výsledky. U pacientov z týchto skupín by sa mal po počiatočnej detekcii vykonať potvrdzujúci test. Môže sa znova použiť rovnaká vzorka alebo sa môže skontrolovať nová vzorka s rovnakou alebo inou detekčnou metódou. Osvedčenie o druhom teste nie je potrebné pre všetky ostatné populácie.

Pretože chlamýdiové infekcie sú primárne sexuálne prenosné, mali by sa testovať a liečiť aj všetci možní partneri za posledných šesť mesiacov.

terapia

Chlamýdiové infekcie sa, podobne ako väčšina bakteriálnych infekcií, liečia antibiotikami. Výber antibiotika závisí od miesta infekcie alebo typu ochorenia, pohlavia a ďalších okolností. Liečba sa zvyčajne uskutočňuje predovšetkým tetracyklínmi alebo makrolidmi, ako je doxycyklín, metronidazol, azitromycín, ceftriaxón a erytromycín (novorodenci). Ako druhá voľba sú k dispozícii tiež moxifloxacín, amoxicilín a kyselina klavulanová, piperacilín a tazobaktám alebo ofloxacín. Trvanie liečby závisí od použitého antibiotika, ale zvyčajne je to sedem až štrnásť dní. Azitromycín sa v súčasnosti podáva ako jednorazová perorálna dávka vo zvláštnych prípadoch, ako je tehotenstvo, alebo ako druhá možnosť. V Nemecku sa pri liečbe založenej na pokynoch odporúča jednorazová dávka 1,5 g. Výber príslušného antibiotika by mal byť založený na súčasných odporúčaniach v usmerneniach.

predpoveď

Väčšina chlamýdiových infekcií sa dá dobre liečiť antibiotickou terapiou a uzdraví sa bez akýchkoľvek následkov. Zatiaľ nie je známa stabilná rezistencia na antibiotiká u ľudí. V jednotlivých prípadoch nemusí byť terapia úspešná. Pravdepodobne je to však dôsledok reinfekcie, nedostatočnej zhody s liečbou alebo kontroly priebehu liečby bola vykonaná príliš skoro, pokiaľ neboli z tela odstránené všetky mŕtve baktérie a bakteriálne časti. Ďalším dôvodom môžu byť výsledné aberantné retikulárne telieska. Ich obmedzený metabolizmus ich robí menej zraniteľnými voči antibiotikám a pravdepodobne umožňuje pretrvávanie infekcií. V súčasnosti však neexistujú žiadne čísla.

Ak sa chlamýdiová infekcia zistí neskoro, zvyšuje sa riziko komplikácií a dlhodobého poškodenia. Napríklad chlamýdiová uretritída môže eskalovať a ovplyvňovať zadnú močovú trubicu, nadsemenníky a prostatu. Výsledkom je sterilita u mužov. Okrem toho môže dôjsť k zúženiu močovej trubice. U žien môžu neliečené chlamýdiové infekcie spôsobiť jazvy na pohlavných orgánoch a neplodnosť. Zvyšuje sa tiež riziko brušnej dutiny a mimomaternicových tehotenstiev. Trachomy sú vystavené vysokému riziku oslepnutia a v mnohých rozvojových krajinách sú stále častou príčinou straty zraku u pacientov.

Na druhej strane má reaktívna artritída spôsobená C. trachomatis často dobrú prognózu, aj keď nie je liečená. Vo viac ako 70% prípadov sa spontánne upravia do jedného roka, môžu však tiež spôsobiť trvalé poškodenie.

profylaxia

Sexuálne prenosným chorobám sa dá predísť jednoduchými metódami, ako sú kondómy. Na to je potrebné dobré vzdelanie. Ako naznačuje počet infekcií, najmä u mladých ľudí, je potrebné zamerať sa na zvýšenú prevenciu, aby sa chlamýdiové infekcie stali verejne prístupnými ako chrípkové infekcie, ako aj HIV a AIDS. Mladé ženy do 25 rokov môžu byť tiež každoročne vyšetrované, aby sa včas zistili možné infekcie. Tehotné ženy sú tiež vyšetrované na chlamýdiové infekcie ako súčasť svojej prenatálnej starostlivosti, aby sa znížilo riziko pre nenarodené dieťa.

Pretože existuje vysoké riziko opätovných infekcií spôsobených ping-pongovým účinkom, profylaxia nezahŕňa iba postihnutých, ale aj vyšetrenie a prípadne liečbu všetkých sexuálnych partnerov za posledných pár mesiacov. Týmto spôsobom môže byť nátierka obsiahnutá súčasne.

Všeobecné hygienické postupy môžu pomôcť predchádzať trachómom. Pretože sa prenášajú prostredníctvom náterových infekcií, dostatočný prísun vody a správna fyzická hygiena významne znižujú riziko infekcie.

Rady

  • Aby sa zabránilo infekciám spôsobeným ping-pongom a zabránilo sa ďalšiemu šíreniu, mali by byť všetci ľudia, s ktorými infikovaná osoba v posledných mesiacoch pohlavný styk akéhokoľvek druhu, testovaná a prípadne liečená.
  • Preukázané infekcie C. psittaci podliehajú oznamovacej povinnosti v Nemecku.
  • Diagnóza infekcií C. psittaci sa vykonáva výhradne v špeciálnych laboratóriách stupňa bezpečnosti 3, pretože existuje vysoké riziko infekcie.