Aneuryzma brušnej aorty: endovaskulárna terapia vs. otvorená chirurgia

pozadie

Plánovaný chirurgický zákrok na opravu aneuryzmy brušnej aorty môže zabrániť prasknutiu aorty a zabrániť tak smrti. Do 90. rokov sa zákrok vykonával iba pomocou otvorenej chirurgie (oOP). To je však spojené s perioperačnou úmrtnosťou. Zavedenie endovaskulárnej aneuryzmy (EAT), pri ktorej je stent vtlačený do aorty pomocou inguinálneho katétra a premosťuje aneuryzmu, predchádza chirurgickým rizikám a tým perioperačnej úmrtnosti.

Už sú k dispozícii dve európske štúdie o perioperačnej a dlhodobej úmrtnosti EVAR-1 (Štúdia na opravu endovaskulárnej aneuryzmy vo Veľkej Británii 1) a DREAM (Holandská randomizovaná správa endovaskulárnej aneuryzmy). Tieto ukazujú zvýšenú dlhodobú úmrtnosť pri vykonávaní EAT v porovnaní s oOP.

Stanovenie cieľov

Randomizované štúdie ukázali, že EAT znižuje perioperačnú úmrtnosť v porovnaní s oOP. Pooperačná úmrtnosť sa však po niekoľkých rokoch nadmerne zvyšuje. Ak by sa úmrtnosť dlhodobo zvyšovala, EAT by bola horšia ako otvorená operácia. Je preto nevyhnutné dlhodobé sledovanie pacienta. Pacienti v štúdii OVAR (Veterans Affairs [VA] Open versus Endovascular Repair) boli sledovaní počas predĺženého obdobia 14 rokov [1]. Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie bola preto mortalita zo všetkých príčin počas predĺženého obdobia sledovania.

metodológia

Štúdia zahŕňala 881 pacientov s aneuryzmou brušnej aorty, ktorí boli vhodní na elektívnu liečbu aneuryzmy pomocou endovaskulárneho alebo otvoreného chirurgického zákroku. Neboli ste v akútnej život ohrozujúcej situácii. Pacienti boli randomizovaní v pomere 1: 1 k dvom chirurgickým metódam (endovaskulárni 444 pacienti vs. otvorení 437 pacienti) a boli sledovaní po dobu 14 rokov.

Výsledky

Počas celého pozorovacieho obdobia bola miera dlhodobého prežitia pacientov s EAT porovnateľná s mierou prežívania pacientov, ktorí podstúpili oOP. Primárny cieľový ukazovateľ, celková úmrtnosť, sa preto nelíšil. 302 pacientov zomrelo v skupine s EAT oproti 306 pacientom v skupine s oOP. Zdá sa, že skupina EAT mala vyššiu mieru prežitia v skorých pooperačných rokoch jeden až štyri a neskoro roky osem až 14. To však nebolo významné. V rokoch štyri až osem to však malo tendenciu byť horšie ako metóda oOP.

Boli zobrazené nasledujúce ďalšie výsledky:

  • Úmrtia súvisiace s aneuryzmou: EAT: 12 (2,7%) úmrtí oproti oOP: 16 (3,7%), p = 0,61
  • Ruptúra ​​aneuryzmy: EAT: 7 pacientov (1,6%) oproti oOP: 1 (0,2%)
  • Úmrtie na chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP): EAT: 5,4% pacientov oproti oOP: 8,2%
  • Napriek vyššiemu vystaveniu ionizujúcemu žiareniu neboli žiadne rozdiely v počte úmrtí na rakovinu
  • V skupine s EAT bolo 193 sekundárnych liečebných postupov u 117 pacientov, čo je významne vyšší počet ako v skupine s oOP so 116 výkonmi u 85 pacientov (p = 0,04). Významne sa zvyšuje aj samotný počet pacientov (EAT: 26,7% pacientov oproti oOP: 19,8%;).

Záver

Terapeutická metóda (endovaskulárna vs. otvorená) nemá z dlhodobého hľadiska žiadny vplyv na celkovú úmrtnosť. V súlade so štúdiou EVAR-1 bol EAT z hľadiska úmrtnosti v prvých rokoch nadradený otvorenej operácii. Dlhodobé pozorovanie však ukazuje protichodné výsledky. V európskych štúdiách bola minimálne invazívna katétrická terapia z dlhodobého hľadiska horšia. Aktuálna štúdia tiež ukázala, že pacienti v skupine s EAT museli podstúpiť sekundárnu terapiu významne častejšie.